(Наименование органа государственного строительного надзора и иные реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению документов органа государственного строительного надзора)

Номер дела

Экземпляр N

АКТ ПРОВЕРКИ N

ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ, РЕКОНСТРУКЦИИ, КАПИТАЛЬНОМ

 РЕМОНТЕ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

"

"

200

г.

(место составления)

Мною (нами),

(ненужное зачеркнуть)

(должность,

ФИО должностного лица органа государственного строительного надзора,

осуществляющего проверку)

в присутствии

(должности,

ФИО присутствующих представителей застройщика или заказчика

либо лица, осуществляющего строительство,

иных лиц)

проведена проверка и составлен настоящий акт о проверке

при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте

(ненужное зачеркнуть)

объекта капитального строительства:

(наименование

объекта капитального строительства)

расположенного по адресу:

(указать почтовый

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Предмет проверки:

(указываются выполненные работы (включая отдельные работы, строительные конструкции,

участки сетей инженерно-технического обеспечения), подлежавшие проверке, исполнительная и иная документация

или указывается "итоговая")

В результате проведенной проверки установлено:

(наименование нарушений с указанием наименования, статей (пунктов) технических регламентов (норм и правил),

иных нормативных правовых актов, проектной документации, требования которых нарушены)

По результатам проверки оформлены:

(указываются документы, оформленные по результатам проверки)

Объяснения и замечания застройщика или заказчика либо лица, осуществляющего строительство (или его представителя), в отношении которого составлен акт, а также иных лиц, присутствовавших при проверке

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

Экземпляр Акта получил:

(заполняется представителем застройщика или заказчика либо лица, осуществляющего строительство, с указанием реквизитов документа о представительстве))

"

"

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)